Projekt Dar es Salaam
von Arthur Teuscher und Karin Wiedenmayer, 2003
Dezentralisierte Diabetesbehandlung mit einem Cost-Sharing Projekt in
Dar es Salaam, Tansania (1995-2002) und
Insulinversorgung 2003ff. in Entwicklungsländern
Einleitung
Diabetes ist keine Wohlstandserkrankung, sondern gewinnt auch in ärmeren südlichen Ländern immer mehr an Bedeutung. Man geht davon aus, dass heute auf die Gesamtbevölkerung von Tansania 0.5 % insulinabhängige Typ 1 und 3 bis 5 % nicht insulinabhängige, aber zur Hälfte insulinbedürftige Typ 2 Diabetikerinnen fallen.
Zwei Insulintypen - ein rasch- und ein langsam wirkendes Insulin - und zwei unterschiedlich wirkende orale Antidiabetika für 50% der Typ 2 Diabetikerinnen ermöglichen eine befriedigende Therapie der diabetischen Bevölkerung in Tansania.
Diabetes wurde aus unterschiedlichen Gründen 1995 nicht auf die Liste jener Krankheiten gesetzt, deren Behandlung der tansanischen Staat unterstützt. Das Versorgungsprinzip basierte auf einer zentralisiert organisierten Verwaltung und Unterstützung von Sponsoren aus dem pharmazeutischen Bereich. Im Jahr 2002 wurde das von der Stiftung Ernährung und Diabetes Bern 1995 initiierte Cost-Sharing Projekt Diabetes in das staatliche Dar es Salaam Urban Health Project DUHP integriert, dank enger Zusammenarbeit auf lokaler, regionaler und nationaler Ebene.
Konzept
Da die Versorgung der Diabetikerinnen in Dar es Salaam praktisch fehlte, führten die Stiftung für Ernährung und Diabetes Bern, das Schweizerische Tropeninstitut und der City Council Dar es Salaam ein gemeinsames Projekt durch mit dem Ziel, die Diabetesbehandlung und die Schulung der Diabetesteams von drei Distrikten zu verbessern und die Verfügbarkeit von Insulin und oralen Antidiabetika zu sichern.
Das Projekt wurde schrittweise in das Gesundheitssystem von Dar es Salaam integriert, um so die Nachhaltigkeit der Massnahmen zu sichern. Von Anfang an war eine finanzielle Mitbeteiligung der Patienten (cost-sharing) vorgesehen, um nach Projektabschluss eine finanziell tragbare Basis zu garantieren. Eine zentrale Voraussetzung für die Versorgung der Diabetikerinnen ist, dass langfristig kostengünstiges, gut wirksames, haltbares und sicheres Insulin, aber auch die kostengünstigeren oralen Antidiabetika verfügbar bleiben. Daher wurde die Versorgrung unabhängig von Sponsoren geplant.
Finanzierung und Vertrieb
Die Projektdauer wurde ursprünglich auf fünf Jahre festgesetzt (1995-2000). Im ersten Jahr wurden 150 insulinbedürftige Typ 1 und 600 Typ 2 DiabetikerInnen versorgt. Heute, im 8. Projektjahr sind es bereits ca. 1800 insulinbedürftige und ca. 3800 Typ 2 Zuckerkranke. Die Kosten wurden im ersten Jahr zu 80 Prozent von der Stiftung Ernährung und Diabetes und zu 20 Prozent von den Patienten übernommen. 2002 betrug die Kostenbeteiligung der Patienten beim Insulin 50%, während für die oralen Antidiabetika eine Pauschale verrechnet wurde.
Die Stiftung Ernährung und Diabetes übernahm bis 1999 die Beschaffung und Finanzierung von sicherem und kostengünstigem Insulin aus Indien, später von einem europäischen Hersteller zu einem guten, dem internationalen Niveau entsprechenden Preis. Heute wird der Import der Medikamente zentral über das Medical Stores Department (MSD) abgewickelt. Dieses effiziente Versorgungs-Management führte zu einem besseren Einsatz der Ressourcen. Die Verteilung der Medikamente wurde den Apothekern übergeben. Es erwies sich als Nachteil, dass diese zu Beginn nicht in das Projekt einbezogen waren. Dies erfolgte erst Ende 1997. Die Apotheker übernahmen in eigener Verantwortung die Bedarfsabklärung, Beschaffung, Aufbewahrung und Verteilung von Insulin und oralen Antidiabetika, die Dokumentation und die Kontrolle der Einnahmen. Da die Buchhaltung der Apotheken am Anfang teilweise mangelhaft war, wurde ein standardisiertes Buchhaltungssystem eingeführt und dessen Einsatz besser überwacht. Die Distriktapotheken beliefern die Spitäler. Die Spitalapotheker sind für eine sachgerechte Lagerung verantwortlich, was dank einem funktionierenden Kühlschrank in jedem Spital möglich ist.
Im Rahmen des Projektes wurden ausschliesslich tierische Insuline verschrieben, da die Kosten für synthetisches Humaninsulin das Zehnfache betragen. Zudem führt das sog. Humaninsulin häufig zu schweren Hypoglykämien. Blutzuckerselbstmessungen sind aus finanziellen Gründen nicht möglich. So verzeichnete das Muhimbili University Hospital 2-3 mal häufigere Hospitalisationen mit Humaninsulin im Vergleich zu tierischem Insulin.
© 2003 by Stiftung Ernährung und Diabetes, Bern